Экстирпация прямой кишки ход операции

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки представляет собой хирургическое вмешательство, когда удаляется вся прямая кишка с замыкательным аппаратом и дистальная часть сигмовидной кишки. Процедура выполняется двумя доступами: промежностным и абдоминальным. Она успешно применяется более лет для лечения рака, расположенного в нижней части прямой кишки менее 4 см от ануса. Во время операции хирург формирует постоянную колостому - часть толстой кишки выводится в отверстие на поверхности кожи, что обеспечивает вывод пищевых отходов из тела пациента.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Типы операций при раке прямой кишки

Относятся к истинным предраковым заболеваниям этого отдела кишечника. Мужчины заболевают в раза чаще женщин. Своевременное выявление и Применение инструментальных методов исследования при подозрении на кишечную непроходимость предназначено как для подтверждения диагноза, так и для уточнения уровня и причины развития этого патологического состояния. Операция заключается в удалении всей прямой кишки вместе с клетчаткой, регионарными лимфатическими узлами, дистальной частью сигмовидной кишки и наложении постоянного одноствольного противоестественного заднего прохода на переднюю брюшную стенку.

Кишечный свищ представляет собой сообщение просвета кишки с покровами тела. Причинами образования кишечного свища могут быть проникающие ранения, закрытая травма брюшной полости, оперативные вмешательства на кишечнике, осложненные НШ, воспалительный процесс в брюшной полости и забрюшинном пространст Поскольку непроходимость кишечника представляет собой осложнение различных заболеваний, нет и не может быть единого способа её лечения.

Сущность этой операции сводится к внутрибрюшному удалению пораженного отдела прямой кишки, ушиванию оставшейся части ее наглухо, восстановлению над ней целостности тазовой брюшины и формированию одноствольной колостомы.

Хирургическая тактика при спаечной болезни должна определяться, в первую очередь, характером клинического симптомокомплекса. При острой спаечной непроходимости кишечника вопрос об экстренном хирургическом лечении в настоящее время решен однозначно.

После разъединения всех спаечных сращений мы, как и Раздел медицины: Абдоминальная хирургия. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки операция Кеню-Майлса 0. Операция выполняется в два этапа из двух доступов абдоминального и промежностного. Ее можно осуществить двумя бригадами, работающими синхронно, и одним хирургом, который последовательно оперирует сначала через абдоминальный, а затем промежностный доступ. Начальные этапы операции описаны выше. После завершения мобилизации дистальной части сигмовидной кишки она подтягивается кверху.

Пальпаторно определяется верхняя прямокишечная артерия у места ее от хождения от нижней брыжеечной артерии. Артерия и одноименная вена перевязывается и пересекаются. Затем осуществляется мобилизация прямой кишки с обеих сторон.

Выделение ее производится частично тупым, частично острым путем. При этом пара-ректальная клетчатка вместе с лимфатическими узлами должна смещаться от стенок таза к кишке. Накладываются зажимы на боковые связки, в которых проходят средние прямокишечные артерии. Последние перевязываются и пересекаются. Дальнейшая мобилизация прямой кишки производится строго вдоль брюшинно-промежностного апоневроза Дедонвилье-Салищева.

Одна из двух пластинок этого апоневроза покрывает предстательную железу с семенными пузырьками и семявыносящими протоками у мужчин или влагалище у женщин , а другая — переднюю стенку прямой кишки. Мобилизация передней стенки прямой кишки осуществляется до мышц диафрагмы таза мобилизацию боковых стенок прямой кишки осуществляют рассечением ножницами соединительнотканных связей.

Мобилизацию прямой кишки следует считать завершенной, когда она выделена вместе с футляром, образованным собственной фасцией. Вслед за этим этапом начинается промежностный этап. Толстой нитью зашивается заднепроходное отверстие и отступя от него на см производится окаймляющий разрез кожи. На кожные края вокруг ануса накладываются дополнительные швы для большей герметизации просвета прямой кишки. Далее рассекаются подкожная клетчатка, волокна прямокишечно-копчиковой мышцы и заднепроходно-копчиковая связка.

Выделяется в пределах фасции задняя стенка дистального отдела прямой кишки. Передняя резекция прямой кишки с формированием компрессионного анастомоза. Хирургия желудка Хирургия печени Хирургия желчного пузыря Хирургия поджелудочной железы Хирургия селезенки Хирургия кишечника Аппендицит Почки и надпочечники Живот и брюшная стенка Брюшина и сальник Молочные железы Мочевыводящие пути Разное в абдоминальной хирургии.

Лечение за рубежом.

Экстирпация прямой кишки — удаление ее полностью из организма человека. Применяется в лечении колоректального рака.

Экстирпация прямой кишки: причины, ход операции и методы лечения

Экстирпация прямой кишки — оперативное вмешательство, подразумевающее удаление всего органа прямой кишки. Операция является полостной и предусматривает использование общего наркоза. Вмешательство предполагает удаление прямой кишки и запирательного аппарата анального жома с выведением здорового конца толстой кишки на переднюю стенку живота колостома. Процедура позволяет удалить патологически измененный орган, но при этом сохранить функцию пищеварения.

В Центре хирургии СМ-Клиника опытные специалисты проводят экстирпацию прямой кишки с учетом индивидуальной анатомии пациента. Использование современного оборудования позволяет минимизировать риск развития осложнений.

Операция по удалению прямой кишки предусматривает доступ к брюшной полости пациента через разрез кожи живота для ликвидации пораженного участка органа. Из-за сложности вмешательства больному требуется комплексное предварительное обследование с оценкой функции внутренних структур.

Врачи Центра хирургии СМ-Клиника приступают к операции только при наличии всей необходимой информации о состоянии организма больного. В противном случае повышается риск развития осложнений и последствий.

В нашей клинике перед хирургическим вмешательством проводятся стандартные диагностические процедуры:. Операция экстирпации ректума выполняется под общим наркозом.

В ходе вмешательства бригада хирургов выполняет лапаротомию рассечение всех слоев передней брюшной стенки и удаляет пораженный участок органа с вовлеченными в патологический процесс окружающими тканями лимфатические узлы, подкожная клетчатка.

При небольших размерах опухоли возможно применение лапароскопической методики. Врач через небольшие отверстия вводит в брюшную полость специальные инструменты и видеокамеру, с помощью которых выполняет манипуляции.

Остановка локальных кровотечений достигается с помощью прижигания сосудов или их перевязки. Здоровый конец кишечника через хирургически созданное отверстие выводится на переднюю брюшную полость. Рана ушивается. Полостная операция по удалению прямой кишки предусматривает последующее нахождение больного в стационаре Центра хирургии СМ-Клиника.

В течение 10 дней пациент пребывает под тщательным контролем врачей и проходит необходимое лечение, направленное на коррекцию состояния организма. Благодаря высокому качеству услуг риск развития осложнений после операции минимален. На этапе реабилитации после удаления прямой кишки больного обучают правилам ухода за колостомой. При необходимости с пациентом работает психолог. После выписки из стационара на в течение 2 месяцев рекомендуется воздержаться от физических нагрузок. Дополнительно следует соблюдать диету для нормализации стула.

При возникновении неприятных симптомов в позднем послеоперационном периоде стоит сообщить об этом врачу. Материалы, размещенные на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остается исключительной прерогативой вашего лечащего врача!

Политика СМ-Клиника в отношении обработки персональных данных. Оперативная проктология. Свищ прямой кишки Копчиковый ход Анальная трещина. Амбулаторная проктология Экстренная проктология. Общая информация Цены Врачи Адреса Записаться. Удаление прямой кишки экстирпация Экстирпация прямой кишки — оперативное вмешательство, подразумевающее удаление всего органа прямой кишки. Врачи нашего центра владеют сложной техникой проведения указанного хирургического вмешательства.

Доктора регулярно проходят курсы повышения квалификации и посещают различные форумы. Современное оборудование. Техническое обеспечение — залог эффективности проведения большинства современных операций. Индивидуальный подход. Удаление прямой кишки — сложная операция, требующая комплексного обследования с учетом всех особенностей организма конкретного больного. Показания Экстирпация прямой кишки — операция, которая выполняется только в крайних случаях, когда сохранить орган пациента невозможно.

Показаниями к выполнению этого вмешательства является злокачественная опухоль рак в нижнеампулярной части ректум, который не поддается лучевой и химиотерапии. Стоимость хирургического лечения. Уточнить цену. Чтобы узнать цену на операцию, оставьте заявку, и мы вам обязательно перезвоним! В нашей клинике перед хирургическим вмешательством проводятся стандартные диагностические процедуры: общеклиническое изучение крови, мочи; биохимический тест плазмы; определение свертывающего потенциала крови; исследование принадлежности пациента к системе АВО и Rh-фактора; СКТ органов брюшной полости с контрастированием и МРТ органов малого таза с контрастированием; флюорография и ЭКГ; оценка ВИЧ-статуса, инфицированности вирусами гепатита В и С; ультразвуковое сканирование смежных органов; биопсия опухоли; колоноскопия; консультации специалистов терапевт, анестезиолог и другие в зависимости от характера сопутствующей патологии.

За 8 часов до экстирпации больной должен отказаться от приема пищи и воды. В день операции следует очистить кишечник с помощью клизмы. Техника проведения. Нужна дополнительная информация? Не нашли ответ на свой вопрос? Оставьте заявку и наши специалисты проконсультируют Вас. Спасибо за обращение. Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время. Реабилитация Полостная операция по удалению прямой кишки предусматривает последующее нахождение больного в стационаре Центра хирургии СМ-Клиника.

Почему именно мы? Высокая квалификация и опыт врачей Хирурги Центра — высококвалифицированные специалисты, имеющие значительный опыт работы в России и за рубежом. Крупный хирургический центр В Центре хирургии — 10 операционных и более 80 оперирующих специалистов по всем направлениям современной хирургии. Современные малотравматичные методики Выполняются эндоскопические и лапароскопические операции через мини-проколы, а также радиоволновая бескровная хирургия.

Индивидуальный подход Специалисты Центра разрабатывают тактику хирургического лечения и программу реабилитации для каждого пациента. Послеоперационное наблюдение Каждый пациент находится под наблюдением лечащего врача и медицинских специалистов до самой выписки.

Стационар оснащен палатами интенсивной терапии. Круглосуточный комфортабельный стационар Круглосуточное медицинское наблюдение, высокая квалификация врачей и медицинских сестер, комфортабельные палаты, индивидуальное меню. Комплексная реабилитация Комплексное лечение с использованием современных возможностей восстановительной медицины значительно сокращает процесс реабилитации.

Транспортировка пациента из любых регионов Собственная Служба скорой помощи обеспечивает медицинскую транспортировку и госпитализацию пациентов в наш стационар из любых городов и регионов. СМ-Клиника на Симферопольском бульваре. СМ-Клиника в Старопетровском проезде.

СМ-Клиника на 2-ом Сыромятническом пер. СМ-Клиника на Волгоградском проспекте. СМ-Клиника на ул. Хирургические центры. Пн-Пт с до Сб, Вс с до Новочеремушкинская, д. Консультативные центры. Консультации хирургов по вопросам оперативного лечения проводятся во всех клиниках холдинга.

Маршала Тимошенко. Клары Цеткин. Центр хирургии. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки в зависимости от категории сложности.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Лапароскопическая экстирпация прямой кишки (TME) с использованием монополярного крючка

Удаление прямой кишки (экстирпация)

Экстирпация прямой кишки — удаление ее полностью из организма человека. Применяется в лечении колоректального рака. Операция считается технически сложной из-за топографии прямой кишки, поскольку она расположена вплотную к стенкам таза и фасции крестца.

Кроме того, она соседствует с мочевым пузырем, крупными кровеносными сосудами и даже с мочеточниками, у мужчин с простатой, у женщин с маткой, поэтому при ампутации прямой кишки всегда существует риск их повреждения. Особенно это актуально при ожирении и узком тазе. Операция применяется только при отсутствии результата от других методов лечения.

Выбор вида операции определяется расстоянием нахождения опухоли от ануса. Если оно не превышает см, применяют БПЭ брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Ее еще называют операцией Кеню-Майлса. Если опухоль находится выше но не выше 10 см , это делает возможным проведение сфинктеросохраняющей операции — БПЭ с низведением сигмы. Ну, и при опухоли выше ануса на см проводят еще 1 вид операции с сохранением сфинктера жома — передняя и нижняя резекция, операция Гартмана и др.

При данном типе вмешательства проводится разрез брюшной полости по передней стенке ниже середины. Сигмовидную и верхнюю часть прямой кишки выделяют.

Ректум перерезается ниже опухоли. Культя зашивается. Пораженный участок кишки отсекают и накладывают стому в левую подвздошную область. При этом уровень опухоли роли не играет. Противопоказанием может служить только декомпенсация сердца и печени.

Пораженный участок иссекают до границы здоровой ткани. Параректальную клетчатку, регионарные лимфоузлы и некоторую часть здоровой ткани удаляют с кишкой также. Это делается для снижения рецидива опухоли. При большой опухоли требуется удаление сфинктера. Для опорожнения кишечника при этом формируют искусственный выход для каловых масс — стому.

Ее прикрепляют к калоприемнику. Экстирпация прямой кишки является операцией выбора, при решении вопроса о сохранении сфинктера или его удалении, потому что типов операций, соответственно, только два:.

Во время данной манипуляции через брюшную стенку удаляется только часть пораженной кишки. Применима данная методика при локализации опухоли на расстоянии см от ануса. Способ заключается в следующем: верхняя часть ректума и нижняя часть сигмы иссекаются, а оставшиеся края друг с другом сшиваются. В итоге кишечник слегка укорачивается. Низкая передняя резекция применяется при среднем или нижнем уровне опухоли.

Пораженные участки кишки с брыжейкой удаляют. Оставшийся край ободочной и прямой сшивают. При такой операции риск рецидива минимален. Трансанальное иссечение успешно при маленьких неагрессивных опухолях в нижней ампуле ректума.

Пораженный участок на стенке удаляется, и кишка ушивается. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - операция Кеню-Майлса. Название дано по 2 проводящимся обязательным разрезам — в брюшине и анусе через промежность.

При ней сфинктер заменяется стомой. Проводится при больших опухолях, двухбригадным методом. Резекция проводится сразу с двух сторон — через переднюю стенку живота и через промежность. После нижнесрединной лапаротомии брюшная полость осматривается и ревизируется для установления операбельности. Стол наклоняют под углом 45 градусов влево положение Тренделенбурга — это позволяет приподнять таз выше головного конца.

Тонкую кишку отодвигают вверх и вправо и закладывают салфетками из марли. Сигма иссекается выше опухоли на 15 см. На культю кишки надевают колпачок или перчатку и перевязывают ее. Затем нисходящий проксимальный участок сигмы подшивается к пристеночной брюшине, формируя колостому противоестественное заднепроходное отверстие для последующего вывода каловых масс.

Стому формируют по косому разрезу левой брюшной стенки. Кисть руки должна быть сложена ладьеобразно, лопаточкой. Это делается без острых предметов потому, что можно легко повредить тазовую фасцию с венами, и тогда может возникнуть кровотечение.

Ножницами тупферомректум спереди отделяется от стенки мочевого пузыря, далее у мужчин — от простаты, у женщин — от влагалища и матки. На нужном уровне резекции толстую кишку перерезают, культи перевязывают. Чтобы не произошло инфицирования, на культю надевают колпачок или резиновую стерильную перчатку. Соединение накрепко перевязывают нитью. Нижний дистальный конец кишки опускают в таз и над ним брюшину зашивают. Разрез на брюшной стенке послойно сшивается. Начинается разрез промежности.

Промежность и заднепроходное отверстие наглухо ушивается. Задний проход зашивают шелковыми лигатурами. После этого производят мобилизацию прямой кишки снизу, т. Просвет кишки герметизируют — для этого отступают от ануса см, кожа надрезается по овалу, подкожная клетчатка вместе с ней. Кожные края кишки сшивают дополнительными шелковыми узловыми швами, которые завязывают на смоченной раствором фурагина салфетке.

Лапаротомный разрез зашивают послойно, оставляя в углах место для введения антибиотиков. В пресакральном пространстве оставляется для дренажа резиновая трубка. На 3 день ее подсоединяют к вакуум-отсосу малой мощности в палате. Отсасывание приводит к быстрому спадению полости. Дренажная трубка удаляется только на сутки. Швы снимаются на е сутки. Появление кровотечения, повышенная кровоточивость или присоединение инфекции требуют оставления тампонов и резиновой дренажной трубки.

Швы при этом, даже редкие, не накладывают. Брюшно-анальная экстирпация прямой кишки с низведением сигмы и сохранением сфинктера — лапаротомия. Ее можно делать тогда, когда опухоль находится выше 7 см от сфинктера.

На расстоянии см от верхней границы опухоли кишка перевязывается, затем определяется уровень здорового участка сигмы - это низводимая кишка. В расправленном виде она должна свободно доходить до паховой связки. Цвет ее и пульсация сосудов не должны нарушаться. По уровню нормального кровообращения ставят лигатуры черного цвета для опознавания.

Если этих условий нет, проводят операцию Кеню-Майлса, при которой мобилизованная сигма укладывается в малый таз и париетальная брюшина ушивается. Рана брюшной стенки прикрывается большой влажной салфеткой. БПЭ на сегодня - единственно обоснованная с позиций онкорадикализма операция нижней ампулы кишки. Но у нее есть и недостатки:. Поэтому разработаны новые способы подхода к таким операциям. Эндохирурги предложили выполнять абдоминальный этап БПЭ лапароскопическим способом. Это имеет несколько преимуществ:.

При лапароскопической брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки некоторое количество воздуха нагнетается в брюшную полость. Затем делают только несколько маленьких разрезов в передней стенке живота. Через один из них вводится лапароскоп с камерой, оснащенный подсветкой. А через другие разрезы вводят хирургические инструменты. Экстирпация прямой кишки с формированием стомы — это созданное хирургически отверстие в передней стенке живота, к которому крепится емкость калоприемника.

Ранее каловые массы сдерживались сфинктером. Временная нужна только на период послеоперационной регенерации ректума. После заживления стома закрывается опять-таки хирургическим путем через несколько месяцев. Стома становится постоянной при БПЭ, если опухоль находилась в нижней ампуле прямой кишки.

По стандартной методике брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки в ходе операции выделение прямой кишки проводят по мезоректальной фасции до леваторов, а затем кишку выделяют из леваторов до ануса.

Когда опухоль прорастает в мышечную стенку кишки, такой путь с большой долей вероятности приводит к перфорации кишки в месте опухоли. Вместо кругового разреза ануса был предложена цилиндрическая БПЭ. Больной во время этой манипуляции находится на животе. Реабилитация организма берет начало еще до вывода больного в палату, в отделении реанимации. Пациент постепенно отходит от наркоза. Персонал следит, чтобы не возникло кровотечений.

Боли и дискомфорт в области раны снимаются анальгетиками.

Операция по полному удалению прямой кишки является сложным в выполнении хирургическим вмешательством.

Экстирпация (удаление) прямой кишки (операция Кеню-Майлса)

Ортоградный лаваж кишки, катетеризация центральной вены, периоперационная антибиотикотерапия, катетеризация мочевого пузыря. Лежа на спине, модифицированное литотомическое положение по Ллойду-Дэвису.

Срединная лапаротомия, продление разреза выше пупка к левому реберному краю, возможен лапароскопический доступ. Дренирование содержимого кишки лучше всего проводить с помощью введенной в анус одноразовой интубационной трубки.

Клинические признаки -лихорадка, лейкоцитоз, темное отделяемое по дренажу и ухудшение пассажа по кишечнику, вплоть до кишечной непроходимости.

Первый диагностический шаг - тщательное пальцевое обследование области анастомоза и, возможно, клизма с водорастворимым контрастным веществом например, Gastrografin, Bayer Schering Pharma, Berlin, Germany. Планируйте лучевую терапию, химиотерапию. Объем резекции 2.

Доступ 3. Экспозиция 4. Мобилизация сигмовидной кишки I 5. Мобилизация сигмовидной кишки II 6. Идентификация сосудистой ножки 7.

Высокое пересечение сосудов 8. Скелетизация ректосигмоидного отдела 9. Предкрестцовая диссекция I Предкрестцовая диссекция II Предкрестцовая диссекция III Предкрестцовая диссекция IV Края диссекции Диссекция за мочевым пузырем Дистальный кисетный шов Дистальное пересечение прямой кишки Проксимальная скелетизация Проксимальное пересечение сигмовидной кишки Дилатация просвета кишки Аппаратный анастомоз I Аппаратный анастомоз II Аппаратный анастомоз III Межсфинктерная резекция Пересечение прямой кишки Диссекция культи прямой кишки Выворот культи прямой кишки I Выворот культи прямой кишки II Колоанальный аппаратный шов I Колоанальный аппаратный шов II Завершенная реконструкция.

Объем резекции. Передняя резекция показана при опухолях проксимальной и средней трети прямой кишки. Ее цель - восстановление функции удержания путем анастомозирования нисходящей ободочной кишки и прямой кишки.

Резекция включает удаление пораженного сегмента кишки, боковых связок и брыжейки с лимфатическими коллекторами. Проксимальный край резекции сигмовидной кишки соответствует уровню отхождения нижней брыжеечной артерии.

Дистальный край резекции определяется местом расположения опухоли. Образования, расположенные на б см и выше кожно-анальной линии, могут быть резецированы из брюшного доступа в ходе низкой передней резекции с сохранением функции удержания LAR на рисунке. Более низкие опухоли, до 4 см от кожно-анальной линии, могут быть удалены с сохранением функции удержания и адекватными краями резекции только при низкой передней резекции в сочетании с колоанальный анастомозом САА на рисунке.

При опухолях, которые врастают в сфинктеры, а также низкодифференцированных опухолях ниже см от кожно-анальной линии резекция с сохранением функции удержания невыполнима. Доступ соответствует таковому для резекции сигмовидной кишки: нижняя срединная лапаротомия с продлением к левому реберному краю.

После вскрытия брюшной полости края раны закрываются влажными брюшными полотенцами, которые при помощи шва снизу раны и зажима для операционного белья сверху раны фиксируют брюшную стенку к брюшине. Для обеспечения лучшей визуализации наиболее удобен ретрактор Голайера, так как он разводит края брюшной стенки с обеих сторон и дает возможность с помощью отдельного крючка сместить в краниальном направлении укрытые большим полотенцем тонкую кишку и сальник.

Это обеспечивает широкую экспозицию нижней части корня брыжейки и малого таза для диссекции. Мобилизация сигмовидной кишки I. Фактически диссекция начинается с разделения боковых прикреплений сигмовидной ободочной кишки.

Ободочная кишка отводится в медиальном направлении, например, двумя зажимами Дюваля, и натянутая таким образом ткань рассекается вдоль складки брюшины. Сигмовидная кишка отделяется от боковых прикреплений по всей ее длине между нисходящей ободочной и прямой кишкой, и смещается к середине и кверху.

Мобилизация сигмовидной кишки II. Брюшина со всех сторон прямой кишки рассекается вниз до тазового дна. Отведение сигмовидной кишки кверху обнажает сосудистую ножку брыжейки. На этом этапе операции определяются границы резекции.

Принимается решение о выполнении высокого пересечения брыжеечной артерии непосредственно возле аорты или более низкой резекции с сохранением левой ободочной артерии. Крайний лимфатический узел у места отхождения верхней брыжеечной артерии в любом случае нужно удалить и послать на гистологическое исследование. Идентификация сосудистой ножки. При наличии этого анастомоза высокая перевязка привела бы к расширению объема резекции с наложением анастомоза между поперечно-ободочной и прямой кишкой.

Поэтому прежде, чем принять решение об уровне перевязки, необходимо оценить кровоснабжение нисходящей ободочной кишки. Высокое пересечение сосудов. Сигмовидная кишка перекрывается ниже края резекции резиновой петлей и смещается латерально. Проксимальная часть сигмовидной кишки и прямая кишка могут быть орошены цитотоксическим раствором повидон-йодин. Радикальная резекция прямой кишки включает высокое пересечение питающих ее сосудов.

Вначале нижняя брыжеечная вена пересекается между двумя зажимами Оверхольта тотчас у нижнего края поджелудочной железы и перевязывается с прошиванием.

Затем пересекается нижняя брыжеечная артерия у аорты; проксимальная культя перевязывается с прошиванием. Скелетизация ректосигмоидного отдела. После завершения пересечения сосудов с обеих сторон прямой кишки рассекается брюшина тазового дна. Небольшие сосуды коагулируются; крупные - пересекаются и перевязываются между зажимами.

Обнаруживаются и предохраняются левый и правый мочеточники. Разрез брюшины продолжается между задней стенкой мочевого пузыря и прямой кишкой, с сохранением фасции Денонвиллье. Брыжейка скелетируется с предохранением подвздошных сосудов.

Это открывает вход в полость таза. Предкрестцовая диссекция I. Средние крестцовые сосуды пересекаются между зажимами Оверхольта до открытия предкрестцового пространства. Кпереди от крестца создается доступ к бессосудистому позадипрямокишечному пространству, которое заполнено ретикулярной соединительной тканью. Предкрестцовая диссекция II. Прямая кишка оттягивается краниально. На этом этапе операции важно поддерживать управляемую тягу на крючке, удерживаемом ассистентом, стоящим между ног пациента.

Это дает доступ к малому тазу путем оттеснения мочевого пузыря кпереди и каудально. Теперь может быть выполнено полное иссечение мезоректум режущей диатермией.

В это время у входа в малый таз обнаруживаются и тщательно предохраняются два подчревных нервных ствола. Предкрестцовая диссекция III. Ретракция крючками в передненижнем направлении с постепенным включением прямой кишки позволяет успешно обнажить полость таза. Предкрестцовая диссекция выполняется режущей диатермией или ножницами по бессосудистому слою.

Режущая диатермия, ножницы и зажим являются вполне достаточными инструментами. Фасция Вальдейера с венозным сплетением позади нее расположена кзади и должна быть защищена. Предкрестцовая диссекция IV. Предкрестцовая мобилизация прямой кишки продолжается вниз до конца копчика. Тракция прямой кишки с передним и боковым смещением крючками позволяет выполнить диссекцию всей полости таза до ее мышечного дна.

Весь мезоректум постепенно иссекается режущей диатермией с неоднократным изменением направления диссекции. Цель диссекци - удаление всего мезоректум.

Края диссекции. Слой для диссекции лучше всего виден в сагиттальной плоскости. Диссекция ведется непосредственно перед крестцом с сохранением предкрестцовой фасции Вальдейера от повреждения.

Далее она продолжается вниз к мышечному дну таза, в область мышц, поднимающих задний проход.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса)

Показания: рак прямой кишки при локализации до 6 см включительно от анального края, а при больших опухолях с прорастанием параректальной клетчатки, рецидиве рака после сфинктеросохраняющих операций и незпителиальных опухолях меланома, саркома и др. Противопоказана при наличии сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации. Положение больного: на спине, с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, разведенными в стороны и размещенными на специальных подставках копчиковая область выступает за край стола.

Катетеризация мочевого пузыря; катетер фиксируют на бедре лейкопластырем, через стеклянный переходник и длинную резиновую трубку соединяют с банкой, обеспечивая постоянное отведение мочи во время операции и новой блокадой. Брюшной этап. Нижнесрединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, установление операбельности. Больного переводят в положение Тренделенбурга у тяжелых больных с сопутствующими заболеваниями выполняется в горизонтальном положении. Тонкую кишку перемещают из полости малого таза в брюшную полость вверх вправо и отгораживают марлевыми салфетками.

Сигмовидную кишку извлекают в рану, ассистент отводит ее вправо, подтягивая одновременно кверху. Хирург начинает мобилизацию сигмовидной кишки лирообразным разрезом с брюшины латерального канала, отступая на 1 см от корня брыжейки, по направлению к мысу, до переходной прямокишечно-пузырной маточной складки.

Для профилактики распространения опухолевых клеток вверх по просвету кишку туго перевязывают марлевой тесьмой, проведенной выше опухоли через отверстие в мезосигме. Сигму смещают влево и производят симметричный разрез брюшины справа, соединяя его с первым разрезом на середине переходной складки и завершая лирообразный разрез. Париетальную брюшину вдоль линии разреза тупым путем сдвигают в латеральном направлении, отводя мочеточники и предупреждая их повреждение.

Перевязывают и пересекают между лигатурами верхние прямокишечные артерии и вену, последнюю для предупреждения гематогенного метастазирования перевязывают отдельно. При низком расположении опухоли и отсутствии поражения лимфатических узлов брыжейки перевязку осуществляют у места перехода а. Важно при любом методе выделения не нарушить целостность собственной фасции прямой кишки, под которой содержатся клетчатка и регионарные лимфатические узлы, и передней фасции крестца кровотечение из вен крестцового сплетения.

Для уменьшения кровотечения в ходе мобилизации кишки среднюю крестцовую артерию предварительно перевязывают. Завершив выделение задней полуокружности прямой кишки до боковых связок, содержащих средние прямокишечные сосуды, связки рассекают под контролем зрения, отводя прямую кишку в противоположную сторону, что предупреждает случайное повреждение мочеточника. Кровотечение обычно незначительное, в противном случае сосуды лигируют. Двухстороннюю перевязку внутренних подвздошных артерий мы применяем лишь в случае возникновения сильного кровотечения в малом тазе, источник которого не удается установить.

Острым и тупым путем под контролем зрения переднюю полуокружность прямой кишки отделяют от прилежащих органов: мочевого пузыря и предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин, матки и влагалища у женщин их отводят зеркалом кпереди, а прямую кишку оттягивают кзади, пересекая сращения ; кровотечение останавливают тампонадой. Прямая кишка оказывается освобожденной до тазового дна со всех сторон.

На месте предстоящего рассечения кишки перевязывают краевую аркаду и рассекают брыжейку до стенки кишки под прямым углом. Под кишку подводят марлевую салфетку, кишку перевязывают двумя крепкими лигатурами, между которыми ее пересекают.

А при аппаратном методе операция проходит практически без внутри- брюшного вскрытия просвета кишки. Культи обрабатывают антисептиками, на их концы надевают резиновые колпачки или полиэтиленовые пакетики, которые фиксируют шелковыми нитями. Дистальную культю погружают в малый таз и восстанавливают над ней брюшину тазового дна непрерывным или отдельными шелковыми швами. Если дефект брюшины велик, можно для герметизации шва использовать мочевой пузырь матку и ее придатки у женщин. В левой подвздошной области, на линии между пупком и верхней передней остью формируют колостому.

Отступив на 5 см от верхней ости, циркулярным разрезом иссекают кожу, создавая дефект диаметром около 2 см. Рассекают подвздошную клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы на 3 см.

Волокна внутренней косой мыщцы разделяют тупым путем, поперечную фасцию и париетальную брюшину рассекают крестообразно длина разреза 2 см. Брюшину подшивают к коже восемью тонкими шелковыми швами, нити не срезают. Проксимальную культю кишки выводят через разрез.

Со стороны брюшной полости ликвидируют щели между кишкой и брюшной стенкой для профилактики ущемления тонкой кишки. Выведенную кишку не менее 4—5 см над брюшной стенкой фиксируют восемью серозо-мышечными швами к брюшине и коже оставленными нитями; нити срезают. Промежностный этап. Задний проход зашивают крепкими шелковыми лигатурами. Отступив 3—4 см от ануса, делают овальный разрез кожи и подкожной клетчатки и герметизируют просвет кишки, сшивая кожные края дополнительными узловыми шелковыми швами, завязанными на смоченной дезраствором марлевой салфетке.

По всей линии разреза обнажают тазовое дно mm. Указательный палец вводят в полость малого таза строго по средней линии и через проделанный тоннель выводят в рану центральный конец мобилизированной прямой кишки и завершают ее мобилизацию. Препарат с опухолью удаляют. Пересеченные леваторы сшивают кетгутом. При атравматичном ходе операции кожную рану на промежности следует зашить наглухо отдельными шелковыми швами.

Пресакральное пространство дренируется резиновой трубкой, которая на 3-й сут подсоединяется в палате к вакуум-отсосу малой мощности. Под действием отсасывания пресакральная полость быстро спадается; дренажную трубку можно удалить на 5—6-е сут, а швы снять на 8—е сут после операции.

Если отмечалось прорастание опухоли в параректальную клетчатку или по ходу операции встретились технические трудности и осложнения, промежностную рану можно ушить частично, введя через нее на 3—4 сут резиновую трубку и марлевый тампон до тазовой брюшины. При кровотечении, кровоточивости и или инфицировании тканей в полости таза необходимо оставить несколько тампонов и резиновую трубку; наложение даже редких швов сразу после операции нецелесообразно. По показаниям кишечная непроходимость колостома может быть вскрыта во время или сразу после операции желательно ввести резиновую трубку и завязать на ней кишку несколькими нитями.

При плановой операции колостому можно открыть через 24—48 часов. Лучше всего излишек кишки отсечь, перевязать кровоточащие сосуды и подшить края кишки к коже; этот способ прост, удобен и позволяет сформировать удовлетворительный искусственный анус. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с сохранением сфинктера операция низведения.

Может быть выполнена при локализации опухоли в 7—12 см не ниже 7 см от анального края, что позволяет резецировать кишку в пределах здоровых тканей на расстоянии 5—6 см от нижнего и 8—10 см от верхнего краев опухоли. Отсутствие этих условий, невозможность низведения сигмы толстая брыжейка, рассыпной тип строения питающих сосудов и др. По показаниям могут быть выполнены брюшно-анальная резекция с низведением проксимального отдела левой половины ободочной кишки или с колостомой.

Положение больного на столе, обезболивание — как описано выше. Брюшной этап операции в начальной стадии выполняют как при брюшно-промежностной экстирпации кишку перевязывают на расстоянии 5—6 см от верхнего полюса опухоли. Закончив мобилизацию кишки до мыщц тазового дна, определяют уровни жизнеспособной части сигмовидной низводимой кишки и ее низведения: распрямленная кишка должна доходить до паховой связки без натяжения, с сохранением пульсации оставшихся сосудов, без изменения естественного цвета.

Если эти условия выполнимы, то границу хорошего кровообращения маркируют черными опознавательными лигатурами. В противном случае следует или попытаться выполнить операцию низведения вышележащих участков ободочной кишки, или произвести операцию Кеню—Майлса.

Приняв решение о производстве операции низведения, хирург ушивает задний листок париетальной брюшины, укладывает в малый таз мобилизованную сигму и прикрывает брюшную рану большой влажной салфеткой. Обработав операционное поле, хирург вводит в прямую кишку смоченный этанолом тампон, который остается в ампуле. Края анального отверстия захватывают четырьмя зажимами Алиса и растягивают в сторону, обнажая слизистую анального канала до гребешковой линии, на уровне которой слизистую циркулярно рассекают.

Анальный канал сфинктер растягивают в стороны крючками Фарабефа. Края пересеченной слизистой захватывают зажимами Алиса, перекрывая просвет кишки рис. Разделяя затем ножницами Купера мышечную и фасциальную оболочки кишки по окружности, хирург попадает в параректальную клетчатку таза. Крючки Фарабефа заменяют более широкими. Потягивая на себя зажимы Алиса, продолжают препаровку кишечной стенки.

Приподнимая кверху отпрепарованную кишку ассистент крючком оттягивает анальную рану со сфинктером книзу , пересекают заднепроходно-копчиковую связку и мышечный слой диафрагмы таза — волокна леваторов.

Пересечение волокон леваторов продолжают вкруговую, под контролем введенного в рану пальца, предварительно наложив на мышцу зажимы для гемостаза. Мобилизованную кишку захватывают указательным пальцем и выводят в анальную рану до опознавательных лигатур; хирург абдоминальной бригады со стороны брюшной полости помогает низвести сигму и уложить ее в малом тазу.

Избыток кишки с опухолью отсекают. В пресакральное пространство слева и сзади, отступив на 3—4 см от анального края, через контрапертуру вводят резиновую трубку, к которой подключают отсос. Избыточную часть выведенной кишки можно фиксировать в анальном канале к сфинктеру швами через серозу сигмы выше опознавательных лигатур.

Кишку отсекают на уровне опознавательных лигатур, перевязывают кровоточащие сосуды и подшивают циркулярно отдельными кетгутовыми швами к кожно-слизистому краю анального канала через все слои. Можно также подшить волокна сфинктера к серозо-мышечной оболочке низведенной кишки по окружности, на высоте 2—3 см от кожно-слизистого края и отсечь кишку на 3—4 см ниже края ануса, обшив кетгутом кровоточащие сосуды; избыток кишки отсекают через 12—14 дней.

Можно наложить т. При опухолях, расположенных на уровне 9—12 см, может быть выполнено низведение с наложением эвагинационного анастомоза по типу операции Свенсона при болезни Гиршпрунга. Главная Колопроктология Клиническая проктология Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки операция Кеню—Майлса.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Открытая ТМЕ Царьков ПВ

Комментариев: 1

  1. Нет комментариев.